➔    Características morfológicas y fisiológicas

Ancylostoma duodenale es un gusano redondo intestinal que pertenece al filo de los Nematodos. Su cuerpo es corto y macizo, entre 8 y 20 milímetros (mm) de longitud y de 0,4 a 0,8 mm de diámetro. Los machos suelen ser más cortos que las hembras y en la parte posterior presentan lóbulos para la cópula, mientras que las hembras tienen la cola terminada en punta. Ambos sexos tienen una boca con dientes afilados o placas que les permiten anclarse a la mucosa intestinal del hospedador.

➔    Cuál es su hábitat

El hábitat del adulto es el intestino delgado, principalmente el duodeno del hombre, quien es el hospedador susceptible de estos helmintos. Como resultado de la cópula, la hembra deposita los huevos en la luz del tubo, los cuales son expulsados al exterior con las heces.

-A. caninum: Mundial (principalmente climas templados).

-A. braziliense: zonas tropicales y subtropicales como Centroamérica, Sudamérica, el Caribe y los Estados Unidos.

-A. ceylanicum: Asia, África, Australia, Brasil, Oriente Medio y posiblemente en otras regiones tropicales y semitropicales.

➔    Cuál es su ciclo de vida

Su ciclo de vida es directo, sin hospedador intermediario. La larva filariforme penetra en el hospedador por la piel y a través del torrente sanguíneo y vasos linfáticos llega a otros órganos como el corazón o los pulmones. Desde los pulmones por el árbol bronquial, tráquea y laringe, pasa a la epiglotis, es deglutida y en el intestino delgado madura y se transforma en adulto (si la larva es ingerida con agua o alimentos, no necesita migrar, llega directamente al intestino delgado). Los adultos se fijan a la mucosa intestinal, donde alcanzan la madurez sexual y tras la cópula las hembras ponen los huevos, que salen con las heces del hospedador. En el exterior el huevo eclosiona, la larva resultante sigue desarrollándose y tras mudar varias veces alcanza el estado infectante (larva filariforme).

➔    Que enfermedades produce

-Anquilostomiasis

• Cuál es su sintomatología y patología de las enfermedades que lo producen Anquilostomiasis o uncinariasis: puede ser causada por A. ceylanicum, es normalmente asintomática en los países desarrollados. En la zona de la piel por donde penetra la larva aparece picor, irritación o, en casos más graves, una erupción cutánea papular. Después, al llegar la larva a los pulmones, se produce inflamación, eosinofilia pulmonar simple o

síndrome de Löffler (cuadro respiratorio agudo con tos, sibilancias y dificultad para respirar). Por último, en la fase intestinal se producen diarreas sanguinolentas, anorexia, náuseas y dolor abdominal, anemia, adelgazamiento y un estado de malnutrición.

Larva migrans cutánea: es una dermatosis causada por las especies zoonóticas, principalmente por A. braziliense y, en menor medida, por A. caninum y A. ceylanicum, que normalmente no pueden penetrar en la dermis y completar su ciclo en el hombre. Los síntomas consisten en surcos levantados, sinuosos, únicos o múltiples, según el número de parásitos, con pápulas, vesículas, descamación y eritema (signo de la dermatitis verminosa reptante). Estos surcos avanzan generalmente de unos cuantos milímetros a unos centímetros al día. La lesión es progresiva y causa mucha picazón, especialmente durante la noche. Las zonas corporales normalmente afectadas son los pies, las piernas y, a veces, la espalda. Al cabo de varios días, las larvas mueren y desaparecen los síntomas.

Enteritis eosinofílica: causada por la presencia de la larva o parásito adulto inmaduro de la especie zoonótica A. caninum en el intestino humano (un único parásito), produce dolor abdominal agudo, náuseas, anorexia y diarrea. En raras ocasiones se puede producir la ulceración del íleon terminal y del colon, lo que constituye una emergencia quirúrgica.

También, raras veces, se han dado casos de eritema multiforme, opacidad en la córnea, larvas en el tejido muscular y neuro-retinitis subaguda unilateral difusa.

➔    Cuál es su método de diagnóstico

Control higiénico sanitario de los animales, de los alimentos (vegetales) y del agua.

Diseño adecuado de los locales de trabajo, con superficies impermeables, lisas y fáciles de limpiar. Limpieza y desinfección periódica de los lugares de trabajo, instalaciones y equipos. Manipulación y eliminación adecuada de residuos (heces humanas y de animales).

Control de vectores, desratización y desinsectación.

Correctas medidas de higiene en el puesto de trabajo: lavado frecuente de manos, después del contacto con animales o materiales contaminados, después de quitarse los guantes, antes de las comidas y al final de la jornada laboral, uso de ropa de trabajo y equipos de protección individual.

➔    Cuál es su tratamiento

Albendazol, mebendazol, nitazoxanida y embonato de pirantel.

Solución de yodo entre 50 y 60 partes por millón a temperatura de 15ºC a 30ºC, etanol al 70% durante 10 minutos, 0,5% Dettol durante 20 minutos e hidrocarburos clorados (tetracloroetileno).

La larva es sensible al borato sódico, que se suele usar para desinfectar el suelo. El hipoclorito sódico al 1% y el glutaraldehído al 2% no son eficaces.

➔    Características morfológicas y fisiológicas

Necator americanus es un gusano redondo, blanquecino, intestinal, que pertenece al filo de los Nematodos y a la familia Ancylostomatidae. El gusano adulto macho mide entre 7-9 milímetros (mm) de largo por 0,4-0,5 mm de diámetro, mientras que la hembra suele ser un poco más larga, entre 9-11 mm. La cavidad bucal está en la orientación opuesta a la curvatura del cuerpo y está dotada de 2 pares de placas cortantes (anterior y dorsal) para anclarse y penetrar en el hospedador.

Los huevos tienen forma oval, con una cubierta fina y un tamaño de 56-76 micras (μm) por 35-47 μm.

Las larvas filariformes miden alrededor de 500 µm de longitud, no se observa en ellas la cápsula bucal y tienen una gran movilidad.

➔    Cuál es su hábitat

N. americanus fue descubierto inicialmente en Brasil y posteriormente encontrado también en Texas y los llanos de Venezuela. Fue descrito también en nativos de África, China, islas del pacífico sur, India y el Sudeste de Asia. Es un parásito de tipo tropical y es una especie común en los humanos.

➔    Cuál es su ciclo de vida

Su ciclo de vida es directo sin hospedador intermediario. Una vez que los huevos son eliminados con las heces del hospedador, se desarrollan y eclosionan en el suelo dando lugar a la larva rabditiforme. Esta continúa su desarrollo en el suelo y, tras mudarse varias veces, al cabo de varios días, alcanza el estado infectante (larva filariforme). Cuando la larva filariforme penetra en la piel del hospedador, a través del torrente sanguíneo y de los vasos linfáticos llega a otros órganos como el corazón o los pulmones. Desde los pulmones por el árbol bronquial, la tráquea y la laringe, pasa a la epiglotis, donde es deglutida y en el intestino delgado madura y se transforma en adulto. Los adultos se fijan a la mucosa intestinal, donde alcanzan la madurez sexual y tras la cópula las hembras ponen los huevos, que salen con las heces del hospedador.

➔    Que enfermedades produce

-Necatoriasis

-En los individuos que han sido infectados previamente, puede darse una dermatitis prurítica alérgica, con síntomas similares a la larva migrans cutánea.

• Cuál es su sintomatología y patología de las enfermedades que lo producen Necatoriasis o uncinariasis: se produce como consecuencia de la penetración de la larva filariforme en la piel. La mayoría de los afectados no manifiestan síntomas. En el caso de presentarse síntomas, éstos comprenden, en un primer momento, una erupción papular, eritematosa y prurítica alrededor de la zona de penetración de la larva, normalmente en las manos y los pies. Después, debido a la migración de las larvas por las vías respiratorias, puede producir una tos leve y una irritación faríngea; sin embargo, el paso de las larvas por los pulmones suele ser asintomático. Finalmente, cuando las larvas llegan al tracto gastrointestinal y se convierten en adultos, si la carga parasitaria es moderada o alta, suele aparecer: anemia como consecuencia de la pérdida de sangre (el parásito adulto se alimenta de la sangre del hospedador) y malnutrición, dolor abdominal, náuseas, disnea de esfuerzo, dolor en las extremidades inferiores y en las articulaciones, dolor de cabeza y fatiga.

Puede darse la transmisión vertical al recién nacido.

Las mujeres embarazadas y los bebés son más vulnerables a la pérdida crónica de sangre por la infección. La infección durante el embarazo se ha asociado con bajo peso del recién nacido. La infección del neonato puede producir anemia y desnutrición, lo que conduce a un retraso en el crecimiento, pérdida de peso, deficiencias cognitivas y alteraciones de la conducta.

➔    Cuál es su método de diagnóstico

La infección por anquilostomas se diagnostica mediante la identificación de los huevos de anquilostoma en una muestra de heces, que deben examinarse durante las horas siguientes a la defecación.

➔    Cuál es su tratamiento

Albendazol, mebendazol, nitazoxanida y pamoato de pirantel.

La larva filariforme se inactiva con calor (agua a temperatura superior a 80 ºC). Son también sensibles a la congelación, la desecación y a la luz solar directa.

La larva es sensible a etanol al 70 % durante 10 minutos, a Dettol   0,5 % durante 20 minutos y a hidrocarburos clorados (tetracloroetileno). También al borato sódico que se suele usar para desinfectar el suelo.

El hipoclorito sódico al 1 % y el glutaraldehído al 2 % no son eficaces. Control higiénico sanitario de los alimentos (vegetales) y del agua.

Diseño adecuado de los locales de trabajo, con superficies impermeables, lisas y fáciles de limpiar. Limpieza y desinfección periódica de los lugares de trabajo, instalaciones y equipos.

Manipulación y eliminación adecuada de residuos (heces). En caso de utilizar para riego las aguas residuales y para abono los lodos y el estiércol, se debe cumplir la legislación específica en relación con la utilización de los mismos. Implantar técnicas o procedimientos de trabajo que eviten la generación de bioaerosoles y salpicaduras.

Control de vectores (desratización y desinsectación).

Adecuadas medidas de higiene en el puesto de trabajo: no comer ni beber con las manos sucias; lavado frecuente de manos con agua y jabón, después del contacto con animales o materiales contaminados, después de quitarse los guantes, antes de las comidas y al final de la jornada. Utilizar ropa de trabajo y equipos de protección individual.

➔    Características morfológicas y fisiológicas

La larva Rabditiforme mide 180-380 μm de largo por 14-20 μm de ancho. Poseen un extremo anterior romo provisto de una cápsula oral corta, un esófago dividido en tres porciones: Cuerpo cilíndrico anterior, istmo estrecho rodeado por un anillo nervioso y bulbo piriforme el cual se continúa con el canal intestinal que desemboca en el ano localizado en el tercio posterior. Ligeramente posterior a la mitad del cuerpo se puede apreciar un primordio genital prominente en forma de medialuna o de “platillo volador”; el extremo posterior termina en forma filiforme.

➔    Cuál es su hábitat

La estrongiloidiasis es una de las principales enfermedades parasitarias transmitidas por la contaminación del piso. Se estima que entre 30 y 100 millones de personas están infectadas en todo el mundo. La estrongiloidiasis es endémica en todos los países tropicales y subtropicales, y también en áreas rurales del sur de los Estados Unidos, en sitios donde la piel se expone a larvas infecciosas en la tierra contaminada por heces humanas. S. stercoralis tiene la capacidad única de desarrollarse hasta la adultez en el suelo y en el intestino humano.

➔    Cuál es su ciclo de vida

El ciclo de vida de Strongyloides es más complejo que el de la mayoría de los nematodos con su alternancia entre ciclos de vida libre y parasitaria, y su potencial de autoinfección y multiplicación dentro del huésped.

1. Las larvas rabditiformes son excretadas hacia el suelo con la materia fecal.
2. Allí las larvas rabditiformes pueden vivir libremente como adultos o volverse larvas filariformes infecciosas que penetran en la piel del ser humano.
3. Los parásitos adultos se aparean y las hembras producen huevos.
4. En los huevos se incuban larvas rabditiformes.
5. Estas larvas pueden desarrollarse como adultos libres o como larvas filariformes infecciosas.
6. Las larvas filariformes penetran la piel del ser humano.
7. Las larvas migran por el torrente sanguíneo hacia los pulmones, atraviesan los capilares pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hacia la faringe, son deglutidas y alcanzan el intestino delgado, donde maduran.

• En el intestino delgado, las hembras adultas producen huevos.
• Los huevos dan origen a larvas rabditiformes. La mayoría de las larvas son excretadas en la materia fecal.
• Algunas larvas se convierten en filariformes en el intestino grueso, penetran la pared intestinal (autoinfección interna) o la piel perianal (autoinfección externa), y siguen el ciclo infeccioso normal.

➔    Que enfermedades produce

Síndrome de hiperinfección por estrongiloidiasis, el cual también es más común en personas con un sistema inmunitario debilitado. Neumonía eosinofílica. Desnutrición debido a problemas para absorber los nutrientes del tracto gastrointestinal.

➔    Cuál es su sintomatología y patología de las enfermedades que lo producen

La estrongiloidiasis aguda y crónica puede ser asintomática.

En la estrongiloidiasis aguda, la manifestación inicial puede ser una erupción eritematosa pruriginosa en el sitio donde las larvas entraron en la piel. Se puede desarrollar tos a medida que las larvas migran a través de los pulmones y la tráquea. Las larvas y los gusanos adultos en el tubo digestivo pueden causar dolor abdominal, diarrea y anorexia.

La estrongiloidiasis crónica puede persistir durante años debido a la autoinfección. Puede ser asintomático o caracterizarse por síntomas gastrointestinales, pulmonares y/o cutáneos. Las molestias gastrointestinales incluyen dolor abdominal y diarrea y estreñimiento alternados. Las pruebas de sangre oculta en las heces pueden ser positivas y, en raras ocasiones, puede ocurrir una hemorragia digestiva franca. Los síntomas pueden imitar los síntomas de la colitis ulcerosa, los de otras causas de malabsorción crónica, o los de obstrucción duodenal.

La larva currens (infección serpiginosa) es una forma de larva cutánea migratoria específica de Strongyloides producida por la autoinfección. La erupción generalmente comienza en la región perianal y se acompaña de prurito intenso. Típicamente, la larva currens es una lesión cutánea urticaria eritematosa, lineal o serpiginosa, de rápida migración (hasta 10 cm/hora). También pueden identificarse erupciones maculopapulares o urticarianas inespecíficas.

Los síntomas respiratorios son inusuales, aunque las infecciones graves pueden ocasionar síndrome de Löffler, con tos, sibilancias y eosinofilia, si las larvas auto infecciosas atraviesan los pulmones. Los síntomas pueden sugerir asma alérgica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada

Los síntomas gastrointestinales y pulmonares suelen ser prominentes. Puede desarrollarse bacteriemia cuando las larvas invaden el intestino, rompen la mucosa y transportan bacterias a su superficie. El paciente puede desarrollar íleo, obstrucción, hemorragia digestiva masiva, malabsorción grave y peritonitis. Los síntomas respiratorios incluyen disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Pueden detectarse infiltrados en la radiografía o TC de tórax.

Otros síntomas dependen de los órganos comprometidos. En el sistema nervioso central, puede detectarse meningitis por parásitos, absceso encefálico e invasión generalizada del encéfalo. La meningitis secundaria por gram-negativos y la bacteriemia, que se desarrollan con una frecuencia elevada, pueden reflejar la rotura de la mucosa intestinal o la portación de bacterias sobre las larvas migratorias. La infección hepática puede ocasionar una hepatitis colestásica y granulomatosa.

La hiperinfección y la estrongiloidiasis diseminada suelen ser letales en pacientes inmunocomprometidos, incluso con tratamiento.

➔    Cuál es su método de diagnóstico

Identificación de larvas mediante el examen microscópico de las muestras, incluidas heces o material aspirado del duodeno y, en pacientes con síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada, lavados bronquiales, de esputo o de otros líquidos corporales Enzimoinmunoensayo para detectar anticuerpos

El examen microscópico de una muestra única de heces detecta larvas en alrededor del 25% de las infecciones por Strongyloides no complicadas. El examen repetido de muestras de materia fecal concentradas aumenta la sensibilidad; se recomienda un mínimo de 3 y hasta 7 muestras de heces. Los métodos especializados para el examen de las heces aumentan la sensibilidad. Incluyen cultivo en placa de agar nutritivo, la técnica de embudo de Baermann y la técnica de papel de filtro de Harada-Mori.

La aspiración endoscópica del intestino delgado o la biopsia de lesiones duodenales y yeyunales sospechosas puede ser positiva en infecciones leves.

En el síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada, pueden identificarse larvas filariformes en las heces, los contenidos duodenales, el esputo y lavados bronquiales, y también, pero con menor frecuencia, en el líquido cefalorraquídeo, la orina, el líquido pleural o ascítico. También se pueden ver en biopsias de tejido pulmonar o de otros órganos. Las radiografías de tórax pueden mostrar infiltrados intersticiales difusos, una consolidación o un absceso.

Hay varias pruebas diagnósticas inmunológicas para identificar los anticuerpos anti estrongiloides. El enzimoinmunoensayo (EIA) se recomienda debido a su mayor sensibilidad (> 90%). Los anticuerpos IgG séricos suelen poder detectarse incluso en pacientes inmunodeficientes con estrongiloidiasis generalizada, pero la ausencia de anticuerpos detectables no excluye la infección. Las reacciones cruzadas en pacientes con filariasis u otros nematodos pueden provocar resultados falsos positivos. Los resultados de la evaluación de anticuerpos no pueden usarse para distinguir la infección actual de la pasada. Una prueba positiva justifica usar todos los esfuerzos posibles para confirmar el diagnóstico parasitológico.

El control serológico puede ser útil para el seguimiento porque los niveles de anticuerpos disminuyen dentro de los 6 meses siguientes a la quimioterapia exitosa.

Algunos laboratorios de referencia cuentan con pruebas moleculares para el diagnóstico de

S. stercoralis, como métodos basados en reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La

sensibilidad y la especificidad de las pruebas moleculares varían, y aún no han reemplazado la microscopía y la serología para el diagnóstico.

A menudo se detecta eosinofilia, pero puede ser suprimida por el uso de fármacos como los corticoides o quimioterápicos citotóxicos.

Cribado

Las personas que posiblemente estuvieron expuestas a Strongyloides deben ser evaluadas mediante exámenes de heces y/o pruebas serológicas. Los candidatos para la detección sistemática incluyen personas con antecedentes de viajes o residencia en áreas endémicas (recientemente o incluso en un pasado lejano) y cualquiera de los siguientes:

Síntomas que sugieren estrongiloidiasis

-Eosinofilia inexplicable

-Infectado con HTLV-1

-Trasplante inminente de órganos (receptor o donante)

-Tratamiento inminente con corticosteroides

-Los pacientes con HIV/sida no parecen tener un riesgo desproporcionadamente alto de hiperinfección o estrongiloidiasis diseminada y no son candidatos para pruebas de cribado en ausencia de otros factores de riesgo.

➔    Cuál es su tratamiento

-Ivermectina

-Alternativamente, albendazol

Todos los pacientes con estrongiloidiasis deben tratarse. La tasa de curación es más alta con ivermectina que con albendazol (1).

La infección no complicada se trata con 200 mcg/kg de ivermectina por vía oral 1 vez al día durante 2 días, que en general se tolera bien. Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar coinfección con Loa loa si han vivido o viajado a áreas de África central donde Loa loa es endémico porque la ivermectina puede causar reacciones graves en pacientes con loiasis y niveles elevados de microfilarias. Otra alternativa para el tratamiento de la estrongiloidiasis es la administración de albendazol 400 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.

Los pacientes inmunodeficientes requieren una terapia prolongada hasta que el esputo y/o las heces sean negativos durante 2 semanas. En ocasiones se requieren cursos repetidos de tratamiento. En los pacientes muy graves incapaces de recibir fármacos por vía oral se han utilizado preparados de ivermectina por vía rectal o la fórmula subcutánea de ivermectina para uso veterinario.

Perlas y errores

Antes de tratar la estrongiloidiasis no complicada con ivermectina, evalúe a los pacientes para la coinfección con Loa loa.

El síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada en pacientes con estrongiloidiasis son emergencias médicas potencialmente letales. Ivermectina 200 mcg/kg por vía oral 1 vez al día se continúa hasta que los exámenes de esputo y heces para las larvas rabditiformes y filariformes sean negativos durante 2 semanas. Los antibióticos de

amplio espectro se usa para tratar las infecciones bacterianas polimicrobianas concurrentes asociadas con la invasión de larvas del intestino.

Después del tratamiento de la estrongiloidiasis, la curación debe documentarse mediante dos exámenes de heces repetidos 2 a 4 semanas más tarde. Si las heces permanecen positivas, se indica retratamiento.