Historia clínica

El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos, y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de salud, así como describir el estado de salud del, paciente. Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores púbicos, social y privado, incluidos los consultorios.además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, metal, y social del mismo.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Contiene los datos generales del paciente: nombre, edad, sexo, lugar de origen y de residencia, domicilio, escolaridad y ocupación. Nos permite ubicar al paciente en su estado sociocultural, que determina el lenguaje que habrá de utilizarse para que el paciente comprenda perfectamente lo que se le está preguntado. Además, el clínico puede identificar el riesgo a ciertas enfermedades ocupacionales, por ejemplo: bronquitis o enfisema en el caso de trabajadores de la industria textil o de la construcción, abrasión dental en carpinteros o modistas, o fotosensibilidad solar o cáncer de piel en chóferes, ingeniero civiles y todas las personas que se exponen al sol duante largos períodos de tiempo. El ligar de origen también suele ser útil para el diagnóstico de enfermedades endémicas, la fluorosis en sitios con altas concentraciones de flúor Durango, el valle de Toluca;etc.).

• ESTADO DE SALUD ACTUAL

¿Está usted en buenas condiciones de salud?

Una respuestas afirmativa de una persona con alguna enfermedad aguda o crónica será el reflejo de su actitud ante la misma. Por otro lado, una negativa de un paciente cuyas respuestas son negativas en la demás preguntas del cuestionario de salud, nos obligará a indagar sobre problemas médicos no incluidos en el formato. También podría ser un indicio de depresión psicológica en sujetos sin alteraciones orgánicas.

¿Cuándo fue la última vez que usted visitó al médico?

El objetivo de esta pregunta abierta es tener la seguridad de que el médico está controlando la enfermedad de un paciente con problemas sistémicos. Con ella se puede obtener información adicional que pueda haber sido omitida en el interrogatorio, como ¿Cuál fue el motivo de la consulta? ¿Cómo le encontró el médico en es ocasión? ¿Qué indicaciones le dio? ¿Cuándo le volvió a citar?, etcétera.

• ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

• ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Existen componentes genéticos en varios trastornos, por lo que es importante este apartado para proporcionar información respecto a enfermedades sistémicas de riesgo para el paciente.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Son los antecedentes que no están directamente relacionados con la salud del paciente; servicios domiciliarios, alimentación , hábitos higiénicos, grupo sanguíneo, inmunizaciones y adicciones. Son útiles para conocer los factores de riesgo identificar el tipo de paciente, y de esta forma determinar la conducta que haya de tomar en cada caso.

• HÁBITOS HIGIÉNICOS

•  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Incluyen todas las enfermedades diagnosticadas por un médico y accidentes que ha presentado nuestro paciente a lo largo de toa su vida, junto con el tratamiento que recibió (o recibe), la evolución y las secuelas.

• ADICCIONES

• ALERGIAS

¿Es alérgico a medicinas como penicilina, anestesia dental o aspirina?

Cuando el paciente responda afirmativamente, debe interrogársele a fondo para conocer la descripción que da sobre el episodio de alergia y descartar aquellos eventos que tengan relación con el estrés o con accidentes dentro de la práctica dental. En caso de que la alergia no derive de lo anterior, debe evitarse la administración de éstos fármacos o sus derivados.

• PADECIMIENTO ACTUAL

• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Su finalidad es confirmar los padecimientos que el paciente refiere y si éstos están o no controlados, así como identificar cuadros clínicos que no han sido diagnosticados. Es necesario preguntar por los síntomas y signos de enfermedades no diagnosticadas, lo que permitirá establecer un diagnóstico presuntivo y remitirlo al profesional indicado.

Piel: aumento de volumen, prurito, fiebre, erupciones, cambios de color, dolor, cambios en la textura.

Pulmonar: tos, dolor en el tórax, expectoración, hemoptisis, disnea, sibilancias.

Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, tos, síncope, alteraciones del sueño, cianosis, edema.

Gastrointestinal: náuseas, vómito, hematemesis, disfagia, aumento o pérdida del apetito, odinofagia, dolor, pirosis, regurgitación, eructos, aumentos de volumen en el abdomen, dispepsia, diarreas, melenas, acolia.

Hígado y páncreas: ictericia, dolor, diarrea y esteatorrea, náuseas y vómitos.

Genitourinario: dolor, incontinencia urinaria, retención urinaria, oliguria, anuria, poliuria, disuria, nicturia, hematuria, edema.

Genital masculino: trastornos de la micción, dolor testicular, aumento de volumen.

Genitales femenino: ciclo menstrual, polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, hipermenorrea, menorragia, dismenorrea, menopausia, climaterio.

Hemolinfopoyético: astenia, adinamia, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, fiebre, dolor, ictericia, palidez, petequias, hematomas, hematuria.

Endocrino:

Hipotálamo e hipófisis: alteraciones del desarrollo físico, alteraciones del desarrollo sexual.

Tiroides: bocio, dolor o nódulos a la altura de la tiroides, hipersensibilidad al calor, sudoración profusa, pérdida de peso, taquicardia, temblores, irritabilidad, insomnio, astenia, diarrea, exoftalmos, hipersensibilidad al frío, disminución de la sudoración, aumento de peso, estreñimiento, ginecomastia, piel seca, bradicardia.

Paratiroides: adelgazamiento, astenia, parestesia, calambres, dolor óseo, artralgia, arritmias cardíacas, raquitismo, osteomalacia, tetania; convulsiones, caída de cabello, uñas frágiles y quebradizas, hipoplasia del esmalte, cataratas.

Suprarrenales: aumento de peso, facies de “luna llena”, adinamia, poliuria, polidipsia, irregularidades menstruales, infertilidad, hipertensión arterial, astenia, calambres, parestesias, hirsutismo, cefalea, palpitaciones, aumento de la sudoración; anorexia, náuseas y vómitos, hipotensión arteria, máculas en la piel y las mucosas.

Osteoarticular y muscular: dolor, rigidez, deformaciones óseas, inflamación articular, crepitación chasquido, limitación del movimiento, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, espasmos musculares.

Nervioso: trastornos de la consciencia, cefalea, aturdimiento, vértigo, convulsiones, ausencias, amnesia, trastornos visuales, auditivos o del sueño.

• FÁRMACOS UTILIZADOS COTIDIANAMENTE POR EL PACIENTE

Debe restringirse el uso de medicamentos en aquellos pacientes con enfermedades crónicas que impliquen el consumo de fármacos por periodos prolongados para su control, ya que un analgésico, antibiótico o antiinflamatorio prescrito por el odontólogo, puede causar sinergia o descompensar la enfermedad; es necesario verificar las características de cada uno de los medicamentos utilizados por el paciente antes de seleccionar el que se utilizará durante el tratamiento odontológico.

Esta pregunta intenta identificar a los pacientes con hábitos de adicción a fármacos y drogas recreativas. Es importante destacar en el manejo de estos pacientes los riesgos de interacciones farmacológicas, la cooperación del paciente y su compromiso con el tratamiento dental, así como la posibilidad de que sean vectores de enfermedades infecciosas. La probabilidad de automedicación puede surgir con esta pregunta.

• EXPLORACIÓN FÍSICA

• SIGNOS VITALES

Son parámetros previamente establecidos que se utilizan para ver el estado general de los pacientes y compararlos con los valores de referencia previamente descritos en la literatura médica, que son los valores establecidos. Son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo, necesarias para detectar o monitorizar problemas de salud.

SOMATOMETRÍA

Es la parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones del cuerpo humano; sus objetivos son valorar el crecimiento del individuo y su peso. Con estos valores se puede dar una idea del estado de salud del paciente, las comorbobilidades y, asimismo, ayuda a determinar algunos diagnósticos médicos; consta del peso y la talla.

En la población infantil permite evaluar el crecimiento lineal.

Para pesar al paciente es preciso: 1) Colocar una toalla de papel en la plataforma, 2) Retirar la ropa excedente, 3) Ayudar a subir al paciente a la báscula con el cuerpo alineado y la cabeza recta, 4) en caso de una báscula convencional, mover las pesas hasta localizar el peso del paciente, 5) Registrar el peso del paciente.

Para medir al paciente es preciso: 1) Colocarlo pegado a la pared en la cual estará situada la cinta de medir, 2) Registrar la talla en la historia clínica.

El peso y la talla son la primea orientación del clínico sobre el estado nutricional del paciente, si el peso,

Los cuatro signos vitales principales que los profesionales de la salud examinan de forma rutinaria son los sigueintes:

La temperatura del cuerpo. Es el grado de calor corporal que en el hombre se mantiene constante por la acción del equilibrio entre el calor producido (termogénesis) y el calor perdido (termólisis). Puede oscilar entre 36.5 y 37.2 °C (grados Celsius). La media normal de la temperatura es de 36.5 °C; cuando un individuo presenta un valor menor o igual a 35 °C, está cursando con hipotermia,; si su temperatura se encuentra entre 37 y 38 °C, presenta febrícula, y si es mayo o igual a 38 °C, tiene fiebre.

Se puede tomar de las siguientes maneras: Oral, Rectal, Axilar, Oído, Piel.

La utilizada en el MOSEA es la axilar: la temperatura se puede tomar debajo del brazo utilizando un termómetro de mercurio o digital. Suelen ser de 0.3 a 0.4°F más bajas que las que se toma en la boca. Es la técnica más cómoda para el paciente.

Tomar y registrar la temperatura: 1) Prepara el termómetro indicado para la técnica que se va a realizar, 2) Confirmar que el paciente no haya ingerido alimentos o practicado algún ejercicio en los últimos 30 min., 3) Explicarle al paciente el procedimiento para tomarle la temperatura; en la consulta ontológica es recomendable utilizar la técnica axilar, 4) Desinfectar el termómetro, 5) Si el termómetro es de mercurio, verificar que el mercurio se encuentre por debajo de 34° C (si es necesario, descender la columna de mercurio mediante un movimiento rápido de sacudida); si es digital, verificar que marque cero.

El pulso. Número de veces que el corazón late por minuto. No sólo se mide la frecuencia cardíaca, sino que también puede indicar el ritmo y la intensidad de los latidos cardíacos. El pulso normal de los adultos sanos oscila entre los 60 y 100 latidos por minuto. En los niños y los bebés, el número de pulsaciones por minuto depende de su edad y su talla; es decir, cuánto más joven sea, mayor será la frecuencia cardíaca.

Se puede evaluar en la región de la arteria carótida en el cuello, en la parte interior del codo o en la muñeca y la ingle. La técnica más utilizada es palpando la arteria radial de la muñeca; los valores normales en adulto oscilan entre:

Hombres: 70 lat./min, con un rango de 50-90

Mujeres: 75 lat./min, con un rango de 55-95

En ambos sexos, más de 100 lat./min se considera taquicardía.

Técnica para medir el pulso. 1) El brazo del paciente debe descansar en una posición cómoda, 2) Colocar las puntas de los dedos +indice, medio y anular sobre la arteria elegida; se recomienda medirlo en la arteria radial, 3) Oprimir los dedos para percibir el pulso, 4) Se debe medir la frecuencia, intensidad y magnitud, 5) Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1 min ( o durante 15s, y después multiplicarlo por cuatro para calcular los latidos por minuto; puede presentar variaciones). 6) Registrar el pulso.

Una vez obtenido el resultado , se valora con respecto a los estándares ya establecidos; si el paciente presenta bradicardia, puede deberse a una pérdida se sangre o líquidos, entre otras causas. Si, por el contrario, se identifica taquicardia, es preciso descartar, apoyándose en la historia clínica, alteraciones pulmonares o de las vías respiratorias, infecciones, etc. En ambos casos es necesario remitir al paciente a su médico.

La respiración (la frecuencia respiratoria).

Es el número de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante 1 min contando las veces que se eleva su pecho. También es importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad al respirar.

La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 15 y 20 respiraciones por minuto. Cuando es mayor de 25 rep./min o menor de 12 (en reposo), se podría considerar anormal.

Técnica para medir la frecuencia respiratoria: 1) Examinar el tórax o el abdomen cuando se eleva y cuando se deprime, 2) Contar las respiraciones por 1 min, 3) Registrarlo en la historia clínica.

La frecuencia puede aumentar con la fiebre, alguna enfermedades principalmente pulmonares u obstructivas, y trastornos médicos.

La presión sanguínea (tensión arterial)

Es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos en los que está contenida.; depende de la actividad cardíaca, la elasticidad de las paredes arteriales, la resistencia capilar, el volumen la la viscosidad sanguínea.

• EXPLORACIÓN DE CABEZA,CARA Y CUELLO

Este análisis se lleva a cabo por regiones. Debemos empezar por el tercio superior, comprendido por la región frontal, donde inspeccionaremos la simetría, la piel, su color, consistencia, cicatrices, arrugas, lesiones básicas (número, forma, coloración, base, superficie, simetría, etc.). En esta zona es posible evaluar los senos frontales, ejerciendo una presión profunda con los dedos índice y medio en el área de la glabela; asimismo se puede realizar una percusión buscando dolor referido por el paciente y que nos haga pensar en una sinusitis.

• EXPLORACIÓN DE GANGLIOS

El conocimiento de la anatomía y la función de las cadenas linfáticas cervicales es de suma importancia en la historia natural y evolución de las patologías neoplásicas e inflamatorias de la cabeza y cuello. La anatomía tradicional clasifica los linfáticos de cabeza y cuello en superficiales y profundos, cada uno con sus distintas subclasificaciones, como se describe a continuación:

Superficiales

Grupos ganglionares pericervicales:

• Grupo occipital: comprende uno o varios ganglios superficiales en la proximidad del extremo posterosuperiorde la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo.

• Grupo mastoideo: comprende de 1 a 4 ganglios colocados sobre la región mastoidea. sus aferentes llegan desde el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la porción temporal del cuero cabelludo.

• Grupo parotídeo: múltiples ganglios localizados en la región parotídea, reciben drenaje de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de la mitad externa de los párpados, de la raíz de la nariz, del oído externo y medio, de la parótida y de la mucosa de las fosas nasales.

• Grupo submandibular y ganglios faciales: son de 3 a 6 y se encuentran siguiendo el borde inferior de la mandíbula, reciben el drenaje de la porción interna de los párpados, de la nariz, los carrillos, la mucosa bucal y el suelo de la boca. Los ganglios faciales o genianos se encuentran a veces en la cara siguiendo el trayecto de los vasos faciales y son inconstantes.

• Grupo submentoniano: comprenden 2 o 3 ganglios situado por encima o abajo de la aponeurosis, se encuentran en el borde inferior del mentón. Sus aferentes proceden de la parte media de la mandíbula suelo de la boca y punta de la lengua.

• Cadena yugular anterior: se designa con este nombre algunos pequeños ganglios situados a lo largo de los linfáticos que acompañan a la vena yugular anterior.

• Cadena yugular externa: está formada por 1 a 4 ganglios, escalonado de arriba a abajo y situados a lo largo de la vena yugular externa.

Profundos:

Grupos laterales profundos del cuello: éstos se agrupan en tres cadenas:

• Cadena yugular interna.
• Cadena del nervio espinal.
• Cadena transversal.

Grupo cervical profundo yuxtacervical: comprende ganglios retrofaríngeos laterales, 1 o 2 ganglios situados por delante de la membrana cricotiroidea y ganglios paratraqueales y petratraqueales.

Niveles ganglionares

Frente a la descripción anatómica clásica de los linfáticos de la cabeza y el cuello, está el enfoque anatomoquirúrgico en función del comportamiento biológico de los tumores malignos que usan esta vía para diseminarse, y se clasifica como sigue:

• Nivel I: incluye los grupos submaxilares y submentonianos.
• Nivel II: incluye los ganglios linfáticos yugulares superiores.
• Nivel III: incluye los ganglios yugulares medios (entre la bifurcaión carotídea y el músculo omohioideo).
• Nivel IV: incluye los ganglios yugulares inferiores (del borde inferior del músculo omohioideo al borde inferior de la clavícula).
• Nivel V: compuesto principalmente por los ganglios a lo largo de la mitad inferior del nervio occipital y ganglios supraclaviculares.
• Nivel VI: comprende los ganglios localizados en le comportamiento anterior del cuello, incluyen los ganglios pecricoideos y los pretiroideos.

• EXPLORACIÓN DE ATM

ATM

Se realiza palpando la musculatura relacionada con la ATM; palpamos de manera bilateral los músculos temporales, maseteros pterigoideos laterales y pterigoideos mediales. La palpación se realiza con los pulpejos, usando preferentemente dos o tres al mismo tiempo y sin separarlos demasiado, ya que puede ser muy doloroso para algunas personas que padezcan síndrome miofascial doloroso. Se palpa el músculo temporal por tercios, empezando por el anterior, que se ubica en la zona de la sien y que es donde se encuentran las fibras musculares en dirección vertical. Mientras palpamos los músculos, hay que buscar datos en cuanto a su consistencia, puntos de intenso dolor, dolor que se irradia, zonas nodulares, etc. Después se palpa el tercio medio, que se ubica aproximadamente por encima del pabellón auricular, donde las fibras se encuentran en dirección oblicua. Finalmente palpamos el tercio posterior, por detrás del pabellón auricular y hasta la base de la apófisis mastoides; en este punto el grosor del temporal será menor y las fibras se encontrarán dirigidas en sentido horizontal. 

El músculo masetero hay que palparlo de arriba abajo, ubicando su límite superior a nivel del borde inferior del arco cigomático. En este momento se puede solicitar al paciente que apriete con firmeza sus dientes; al hacerlo, inmediatamente palparemos los límites de este músculo, que tiene una forma de rectángulo, con una ligera inclinación oblicua en sentido anteroposterior. De esta manera es fácil detectar el límite anterior que está relacionado con el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula; y hacia su borde posterior, deberá considerarse la relación de la glándula parótida para evitar confusión, ya que en algunos pacientes ésta glándula puede estar agrandada (sialosis).

Los músculos pterigoideos lateral y medial pueden evaluarse de manera indirecta, ya que es prácticamente imposible palparlos de manera directa; la manera indirecta consiste en aplicar una fuerza externa completamente opuesta a la acción normal de estos músculos. Así, para evaluar el músculo pterigoideo lateral, indicaremos al paciente que cierre la boca, colocaremos una mano en la región submentoniana y le pediremos que trate de abrir la boca, mientras nosotros evitamos que lo logre. Bajo estas circunstancias, el paciente que presente alguna anomalía muscular referirá un dolor intenso en la zona del músculo, y en ocasiones puede referir algún ruido a la altura de la ATM.

Para el músculo pterigoideo medial se hace lo mismo: pediremos al paciente que mantenga la boca abierta, y con las manos en forma de pinza (para evitar lastimarnos) impediremos que la cierre, y a continuación buscaremos datos de dolor en la zona del músculo, que generalmente el paciente la identifica “debajo de la lengua o delante de la garganta”.

Para la evaluación directa de la ATM por medio de la palpación, accederemos a la cara lateral de la cápsula, haciendo presión en un punto ubicado en la región anterior al trago en donde se encuentra dicha cara. La presencia de dolor en este nivel nos puede indicar datos de capsulitis.

Después se palpa la cara posterior de la cápsula introduciendo con mucha delicadeza el dedo meñique dentro del canal auditivo cartilaginoso ejerciendo una ligera presión sobre la cara anterior del conducto.

Se evalúan posibles datos de maloclusión dental, movimientos mandibulares en busca de deviaciones y/o cualquier descoordinación durante la apertura, el cierre, la protusión, la retrusión y la lateralidad mandibular.

Se realiza la auscultación de ambas articulaciones ayudándose de un estetoscopio el cual se coloca a 1 cm anterior al trago de la oreja, y se le pide al paciente que abra y cierre la boca varias veces para detectar chasquidos y/o crepitaciones que puedan aportar datos importantes para el diagnóstico de desarreglos internos de la ATM (desplazamientos discales).

Las patologías de la ATM más comunes son:

Disfunción de la ATM

Luxación

Anquilosis

Traumatismo articular

Disfunción. Generalmente se asocia al dolor orofacial, por este motivo también se le conoce cono síndrome doloroso miofacial. Si el diagnóstico no se hace de forma temprana puede llevar al dolor crónico de difícil manejo. Dx diferenciales: Otitis, dolor dental, migraña y neuralgias. Factores que contribuyen a su aparición: Bruxismo, hábitos posturales, y factores emocionales, los cuales complican el Dx correcto. Estos pacientes habitualmente tienen una oclusión desequilibrada, con ausencia de piezas dentarias. En la exploración de ATM deben registrarse, como mínimo la apertura bucal normal y la máxima, la presencia de dolor o no en la apertura, los movimientos de lateralidad y de protusión, la presencia de ruidos articulares, la asimetría en los movimientos mandibulares, así como una palpación de los músculos y de la articulación.Deben registrarse la presencia o no de contactos adecuados en los movimientos de lateralidad en el momento en que los dientes estén en situación de trabajo o de balance.

Tx. Generalmente no es quirúrgico, al menos en sus fases iniciales, con la administración de medicamentos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, diseño y uso de una guarda oclusal, dieta blanda y la búsqueda del factor detonante.

• EXPLORACIÓN DE MÚSCULOS

A efectos descriptivos y de relaciones anatómicas, cada lado del cuello se divide en dos triángulos, uno anterior y otro,posterior; estos triángulos a su vez se subdividen, pero sólo se comentarán los dos mencionados:

Triángulo anterior: esta limitado, por arriba, por el borde inferior de la mandíbula, por detrás, por el músculo esternocleidomastoideo, y por delante, por la línea media del cuello.

Triángulo posterior: limitado, por delante, por el músculo esternocleidomastoideo; por abajo, por la clavícula, y por detrás

El cuello es una región que presenta una amplia gama de movimientos que permiten girar la cabeza en todas direcciones, por lo que está constituido por distintos grupos musculares que se insertan en huesos u órganos del cuello o regiones vecinas.

Los músculos del cuello se dividen, según su situación anatómica, de la siguiente manera:

Músculos de la región lateral del cuello:

• Músculo cutáneo del cuello o platisma.
• Músculo esternocleidomastoideo.
• Músculos escalenos.
• Músculo recto lateral de cabeza.

Músculos de la región anterior o hioidea: se distinguen en esta región dos grupos musculares: los músculos suprahioideos y los infrahioideos:

Músculo suprahioideos:

• Músculo digástrico.
• Músculo estilohioideo.
• Músculo milohioideo.
• Músculo genihioideo.

Músculo infrahioideos:

• Músculo esternocleidohioideo.
• Músculo omohioideo.
• Músculo esternotiroideo.
• Músculo tirohioideo.

Músculos de la región prevertebral:

• Músculo recto anterior mayor de la cabeza.
• Músculo recto anterior menor de la cabeza.
• Músculo largo del cuello.

Músculos de la región posterior o nuca:

• Músculo occipital.
• Músculo trapecio.
• Músculo esplenio.
• Músculo complejo mayor.
• Músculo complejo menor.
• Músculo transverso del cuello.
• Músculo recto mayor.
• Músculo recto menor.
• Músculo transverso del cuello.
• Músculo recto mayor.
• Músculo recto menor.
• Músculo oblicuo mayor de la cabeza

• EXPLORACIÓN INTRABUCAL

Labios. La piel del labio superior está limitada por los surcos nasocomisurales, la base de la nariz y el borde bermellón superior; la inferior es la piel localizada por debajo del borde bermellón inferior y sobre el mentón. Se explora con la boca cerrada, realizando una inspección directa y la palpación; debe ser de color uniforme al resto de la piel de la cara, con la superficie lisa e hidratada.

Las alteraciones que con más frecuencia se presentan son: nevos, efélides y cicatrices; sin embargo, las lesiones de esta zona generalmente son competencia del dermatólogo. Es necesario explorar esta área de piel ya que al formar parte de los labios, las lesiones pueden involucrar tanto a la piel como a sus mucosa; un ejemplo son los melanomas, que son neoplasias malignas de los melanocitos.a

Bermellón. Es el borde rojo de los labios (mucosa de transición). Se explora mediante la inspección directa y la palpación. El bermellón debe ser rosa intenso, liso o con fisuras, firme e hidratado.

En el bermellón es frecuente observar gránulos de Fordyce, queilitis descamativa, máculas melanóticas postraumáticas o lesiones de infección recurrente por virus del herpes simple (VHS) tipo 1, entre otras.

Es necesario poner especial cuidado en el borde del bermellón, ya que la pérdida de continuidad de éste generalmente indica queilitis actínica, la cual se considera un desorden potencialmente maligno sobe todo en pacientes de piel blanca con exposición frecuente a la radiación solar.

Comisuras labiales. Localizadas en la unión del bermellón superior con el inferior en ambos lados. Se exploran con la boca cerrada y abierta, realizando una inspección directa y dinámica, además de la palpación. Deben ser íntegras, de color rosa pálido, flexibles e hidratadas.

Las comisuras pueden presentar eritema debido a desnutrición y fisura por pérdida de la dimensión vertical, denominada queilitis comisural, que puede sobreintensificarse por candidiasis.

Mucosa labial. Es el tejido interno de los labios, tanto superior como inferior. Se explora retrayendo cada labio hasta que se observa la mucosa de los labios; se realiza mediante inspección directa y palpación digital. Debe ser de color rosa intenso, con la superficie lisa y flexible. Es necesario valorar la inserción y flexibilidad de los frenillos labiales, así como su localización; éstos deben estar en línea media y ser flexibles, permitiendo el libre movimiento de los labios al realizar sus funciones, pero controlándolos al mismo tiempo.

En la mucosa labial pueden observarse gránulos de Fordyce, varices labiales en adultos mayores y mucoceles (quistes de las glándulas salivales), hiperplasias fibrosas, neuromas traumáticos, hemangiomas, úlceras traumáticas y úlceras recurrentes, entre otros.

Carrillos. (También denominada mucosa bucal). Se exploran con la boca abierta retrayendo la mucosa, se realiza mediante la inspección directa y la palpación digital. Su color es rosa intenso, la superficie es lisa y de consistencia laxa. Al realizar la exploración de la mucosa de los carrillos debe valorarse la permeabilidad de los conductos de Stenon, cuya desembocadura se localiza, n esta mucosa, a la altura del segundo molar superior, en ocasiones acompañado de una papila de tejido blando con las mismas características que la mucosa circundante, que no debe confundirse con lesiones sugestivas de liquen plano o leucoplasia, hiperplasias fibrosas, lipomas, hiperplasia epitelial multifocal, úlceras traumáticas recurrentes, etc.

Paladar duro. Se explora con la inspección indirecta y dinámica; se observa de color rosa intenso, con una superficie lisa y flexible.

Se puede identificar parálisis del velo del paladar, úlceras traumáticas o infecciones y papiloma plano, entre otras lesiones.

Orofaringe. Se explora con la ayuda de un depresor; se examinan los pilare palatinos observando el tamaño de las tonsilas,; las amígdalas presentan un color rosa que se integra completamente en el de la faringe, la mucosa de la pared posterior de la faringe debe ser lisa, suave, rosa, con algunos puntos pequeños e irregulares de tejido linfático, y pequeños vasos sanguíneos.

Dorso de la lengua. Se pide al paciente que saque la lengua fuera de la cavidad bucal y se explora mediante la inspección directa y la palpación digital. Su color es rosa pálido, de consistencia firme, ya que está sostenida por un grupo de músculos muy firmes, y superficie aterciopelada por el revestimiento total de las papilas filiformes.

Es común observar: lengua fisurada, glositis migratoria benigna, candidiasis eritematosa, hemangiomas, etc.

Borde laterales de la lengua. Se pide al paciente que toque la comisura de cada uno de cada uno de los lados permitiendo observar el lado contrario del borde lateral de la lengua; si el paciente no puede realizar este movimiento, se toma la punta de la lengua con una gasa para poder traccionarla hacia ambos lados y así realizar la inspección directa y la palpación de esta zona; debe observarse de color rosa pálido, de consistencia firme y superficie aterciopelada en el tercio posterior y lisa en los dos anteriores.

La alteración más importante que se puede presentar esta área es el carcinoma escamocelular, que es el tipo de cáncer, más recuente de la mucosa bucal. También se observan hiperplasia epitelial multifocal, úlceras traumáticas o hiperplasias fibrosas con relativa frecuencia.

Vientre de la lengua. Se pide al paciente que toque el paladar con la punta de su lengua, posición en la cual puede llevarse a cabo la inspección directa y la palpación; se observa de color rosa intenso con la superficie lisa y flexible; es necesario valorar la función del frenillo lingual, que debe ser flexible permitiendo que la lengua toque cada una de las comisuras y el paladar duro, y debe insertarse en la porción posterior del suelo de la boca y el tercio posterior del vientre lingual.

Frenillo. Si el frenillo se identifica como un tejido fibroso, que puede estar insertado más anterior a su localización habitual, ya sea en el vientre lingual, el suelo de la boca o ambos, nos encontramos ante una anquiloglosia y requiere tratamiento quirúrgico para reinsertar el frenillo.

Suelo de la boca. Se solicita al paciente que toque su paladar con la punta de su lengua, posición en la que puede realizarse la inspección directa y la palpación; debe ser de color rosa intenso, liso y flexible,; en esta mucosa también habrá que valorar el frenillo lingual y la permeabilidad de los conductos de Wharton y  Bartolini.

Puede presentarse eritroplasia y ránula (quiste de las glándulas alivales), entre otras.

Encía y/o reborde alveolar. Se exploran las caras palatinas y linguales con la inspección indirecta y la palpación, las caras vestibulares con la inspección directa y la palpación mientras las arcadas están en oclusión; su color es rosa pálido, está firmemente adherida al periostio y su superficie es “en puntilleo de cáscara de naranja” por lo profundo de los clavos epiteliales.

En la encía se ponen de manifiesto varias enfermedades de suma importancia, como: pénfigo vulgar, liquen plano, estomatitis herpética (infección por VHS), entre otras; algunas lesiones comunes son: granuloma piógeno, granuloma periférico de células gigantes, tatuaje por amalgama e hiperplasia fibrosa por prótesis.

La exploración minuciosa de la mucosa de la boca permite obtener un panorama general de salud del paciente; en ella pueden encontrarse variantes de la normalidad, las cuales son asintomáticas y generalmente no requieren tratamiento,; lesiones reactivas como la hiperplasia fibrosa y el granuloma piógeno, ambas bastante frecuentes, cuyo tratamiento no sólo es quirúrgico sino también incluye la identificación y la erradicación del agente causal; infecciones localizadas como la candidiasis, que puede estar relacionada con otros trastornos, por lo cual es preciso llevar a cabo un interrogatorio minucioso y dirigido en busca de éstas; infecciones diseminadas o sistémicas como la sífilis que puede manifestarse en la boca, como úlceras crónicas e induradas, o el sida, que presenta lesiones patognomónicas en la mucosa de la boca; lesiones iniciales de enfermedades autoinmunes como el pénfigo vulgar y el liquen plano, para un diagnóstico oportuno y un mejor pronóstico para el paciente; alteraciones debidas a enfermedades sistémicas como la xerostomía en la diabetes mellitus,; cambios provocados por el tratamiento de enfermedades crónicas como la candidiasis por corticoides; además del cáncer bucal, que en la mayoría de los casos pasa desapercibido por estado asintomático, lo cual prolonga su evolución y complica su manejo. 

• OCLUSIÓN

La oclusión se refiere a la manera como están interrelacionados los dientes superiores e inferiores, que pueden ser de dos formas: en reposo (oclusión estática) y en movimiento (oclusión dinámica).

CARACTERÍSTICAS OCLUSIÓN FISIOLÓGICA

La manera en que se ensamblan los dientes superiores e inferiores recibe el nombre de intercuspidación.

En la parte posterior, las cúspides palatinas de los dientes posteriores superiores deben caer en las fosas que se encuentran en las caras oclusales de los dientes inferiores; las cúspides vestibulares de los dientes posteriores inferiores deben caer en las fosas que se encuentran en las caras oclusales de los dientes superiores.

Tanto las cúspides palatinas superiores como las cúspides vestibulares inferiores de los premolares y los molares se conocen como cúspides de trabajo y su función es la de triturar los alimentos. Las cúspides vestibulares de los molares y premolares superiores y las cúspides linguales de los molares y premolares inferiores se conocen como cúspides de balance y sirven para equilibrar la posición de las cúspides de trabajo.

Para los dientes anteriores, este contacto será el que se realiza con los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores y la cara palatina de los dientes anteriores superiores (overjet y overbite).

El overjet se mide en milímetros en sentido horizontal del borde incisal del incisivo superior a la cara vestibular del incisivo inferior. Para medir el overbite se toman como referencia los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores y se puede medir en milímetros o se determina basándose en la cantidad de estructura dental de los incisivos inferiores que dejan al descubierto los incisivos superiores. Lo ideal es que el overjet sea de 2 mm; en cuanto al overbite, si la medición es en mm, lo ideal serían igualmente 2 mm. o bien que el borde del incisivo superior cubra un 10% de la cara vestibular del incisivo inferior.

CLASIFICACIÓN DE ANGLE

Clase I. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra ocluyendo en el surco vestibular del primer molar inferior (esto con relación a los dientes posteriores); la cúspide del canino superior ocluye en el espacio interproximal que forman la cara distal del canino inferior y la cara mesial del primer premolar inferior (relación canina Clase I)

Clase II. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra ocluyendo mesial al surco vestibular del primer molar inferior (esto con respecto a los dientes posteriores). La cúspide del canino superior ocluye mesial al espacio interproximal que forma la cara distal del canino inferior y la cara mesial del primer premolar inferior (relación canina clase II). Por lo general en estos casos, la sobremordida horizontal (overjet) se encuentra aumentada.

Clase III. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra ocluyendo distal al surco vestibular del primer molar inferior (esto con respecto a los dientes posteriores). La cúspide del canino superior ocluye distal al espacio interproximal que forman la cara distal del canino inferior y la cara mesial del primer premolar inferior (relación canina clase III). Por lo general, en estos casos la sobremordida horizontal (overjet) se encuentra cruzada.

PROBLEMAS TRANSVERSALES

Desviación de la línea media. Una vez se ha identificado que la línea media dental coincide con la línea media facial, ésta se toma como referencia para evaluar la desviación de la línea media dental inferior identificando si coincide con la superior o se encuentra desviada hacia algún lado (derecha o izquierda).

Mordida cruzada uni o bilateral.

• DX INTEGRAL

• INTERCONSULTA

• PRONÓSTICO

• PLAN DE TX

• ODONTOGRAMA

• NOTAS DE EVOLUCIÓN (LAS CUALES EMPEZARÁN SIEMPRE CON S.V. DEL PACIENTE, SEGUIDO POR ANESTÉSICO LOCAL UTILIZADO : NOMBRE Y CANTIDAD, TÉCNICA UTILIZADA PARA ANESTESIAR, AISLAMIENTO UTILIZADO, DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO PASO POR PASO, Y NOMBRE DEL OPERADOR QUE REALIZÓ DICHO PROCEDIMIENTO ASÍ COMO LA FECHA.